Статистические методы определения жевательной эффективности. Методы определения жевательной эффективности (жевательной мощности) Статические и функциональные методы определения жевательной эффективности

I.V. Tokarevich, Yu.Ya. Naumovich

Today’s methods for masticatory function’s assessment

Зубочелюстная система человека представляет собой сложный морфологический комплекс, выполняющий большое количество функций, в том числе жевания. Процесс жевания относится к основным функциям человеческого организма, являясь первым этапом сложного процесса пищеварения, во время которого происходит измельчение пищи, смачивание ее слюной, частичная химическая обработка, формирование пищевого комка перед проглатыванием. Именно поэтому конечная цель, стоящая перед врачом-стоматологом при лечении пациента при всем многообразии проводимых им манипуляций, направленных на восстановление анатомической целостности зубочелюстной системы, ? нормализация функции жевания. Ее эффективность у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции пищевого продукта и др. . Снижение показателей жевательной эффективности? один из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции жевания. С другой стороны, оценка жевательной эффективности может и должна служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического, ортопедического лечения.

Многие ученые занимались определением жевательной эффективности. Н.И. Агапов, И.М. Оксман, С.Е. Гельман, И.С. Рубинов предложили различные способы статической и динамической оценки функции жевания, некоторые из которых, несмотря на утраченную актуальность и достоверность, применяются до сих пор . Однако на сегодняшний день в литературе описано много новых оригинальных методов определения состояния жевательной функции, некоторые из них представляют интерес для клиницистов, отличаясь высокой информативностью, чувствительностью, достоверностью и простотой в применении.

Объективная оценка функции жевания требует четкого понимания различных понятий и терминов, ее характеризующих. Многие авторы дают различные определения жевательной эффективности и жевательной способности. На сегодняшний день не существует единой системы терминов. Предложенная ниже терминология представляется нам наиболее целесообразной.

Жевательная способность. Под жевательной способностью понимают субъективную оценку функционирования жевательного аппарата обследуемого, полученную методом анкетирования . Как показывают научные исследования, жевательная способность напрямую связана с количеством зубов, а ослабление жевательной способности чаще встречается при наличии менее 20 здоровых зубов . Однако нет единого мнения о существовании корреляционной связи субъективного восприятия жевания с объективными методами его оценки .

Жевательная эффективность. Жевательная эффективность, или жевательное исполнение, характеризует индивидуальную способность размалывать и измельчать тестовый материал и определяется объективными методами .

Факторы, влияющие

на процесс жевания

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов, способных влиять на жевательную эффективность. К ним относятся: окклюзионные факторы, сила жевательного давления, способность манипулировать пищей, вид прикуса, возраст и пол, количество и состав слюны, наличие протезов в полости рта, в том числе съемных, наличие имплантов и протезов, их покрывающих, и др.

На рис. 1 представлены окклюзионные контакты при интактных зубных рядах, т.е. в норме.

Влияние частичной потери зубов. Серьезные затруднения в процессе жевания возникают вследствие потери зубов, нарушений окклюзии или болезней периодонта. Однако часто пациенты достаточно успешно употребляют различные пищевые продукты, хотя не способны в полной мере разжевывать пищу перед проглатыванием . Этот феномен можно объяснить процессом адаптации, который проявляется в более эффективной работе мимических мышц и мышц языка, при поиске сохранившихся эффективных зон жевания, удлинении процесса разжевывания пищи и включении в рацион питания продуктов мягкой консистенции, а также процессом компенсации, выражающимся в проглатывании частиц большего диаметра. Процесс компенсации приводит к повышенной нагрузке на системы и органы, находящиеся вне зубочелюстной системы . С целью улучшения функции жевания потерянные зубы замещают различными ортопедическими конструкциями. При укороченных зубных дугах часто сохраняется хорошая жевательная способность. При потере отдельных зубов жевательная эффективность снижается медленно и незначительно, а при потере хотя бы одной контактирующей пары премоляров? резко и существенно . Исследования о влиянии факторов окклюзии на функцию жевания выявили прямую корреляционную связь между площадью контактирующих окклюзионных поверхностей моляров и премоляров и жевательной эффективностью . Количество контактирующих пар зубов? показатель, характеризующий состояние функции жевания .

Влияние прикуса . Исследования подтверждают снижение жевательной способности и эффективности у лиц с нарушениями прикуса. Так, нарушения окклюзии негативно влияют на процесс размалывания пищи. При проведении сравнительного анализа среднего размера частиц для нормальной окклюзии и для нарушений I, II, III классов по Энглю было выявлено увеличение размеров частиц соответственно на 9%, 15%, 34% по сравнению с нормой. Участники исследования с нормальной окклюзией показали более существенное распределение частиц тестового материала и, следовательно, лучшее жевательное исполнение . При исследовании группы пациентов с ретрогнатией нижней челюсти, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства для исправления прикуса, выявлено значительное снижение жевательной эффективности до проведения операции. При этом через год после операции показатели среднего размера частиц при проведении жевательной пробы не улучшились .

Влияние максимального волевого смыкания зубных рядов . Выявлены значительные корреляционные связи между жевательным исполнением и максимальным волевым смыканием зубных рядов у пациентов с интактными зубными рядами, а также с укороченными зубными дугами. Более высокие показатели силы жевательного давления приводят к лучшему размельчению пищи. Однако у обследуемых с полной потерей зубов такой связи не существует, также как и у пациентов, прошедших реабилитацию после протезирования на имплантах . Проведены исследования о влиянии количества зубов на показатели максимального волевого смыкания зубных рядов. Выявлено, что жевательная сила уменьшается постепенно с потерей зубов, становясь минимальной у беззубых пациентов. Эти факты являются следствием большой вариабельности показателей максимального волевого смыкания зубных рядов и жевательной эффективности.

Влияние половой принадлежности. У лиц мужского пола выявлено более широкое распространение частиц тестового материала после жевательных проб. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов также достоверно выше у мужчин. Однако способность манипулировать пищей в полости рта лучше у представительниц женского пола. Жевательная эффективность после протезирования полными съемными протезами никак не зависит от половой принадлежности .

Влияние возраста. Для проведения исследования были взяты группы пациентов с интактними зубными рядами и с частичными дефектами зубных рядов, замещенных протезами. Выявлено, что функция жевания не ухудшается значительно с возрастом у лиц с интактными зубными рядами или с практически полным комплектом зубов. Однако у пожилых людей возрастало количество жевательных движений, необходимых для подготовки тестовой пищи к глотанию. По данным тестирования по оценке максимального волевого смыкания зубных рядов, более высокие показатели были в группе молодых пациентов с интактными зубными рядами, однако, несмотря на снижение этих показателей у пожилых людей, их окклюзионная сила была достаточной для измельчения тестового материала. Таким образом, никакой достоверной разницы в показателях жевательных проб у молодых и пожилых участников исследования с интактными зубными рядами не выявлено .

Влияние способности манипулировать пищей. Процесс пережевывания пищи зависит от способности языка и щек манипулировать пищевыми частицами, помещая и распределяя их между окклюзионными поверхностями зубов. Так, для разжевывания тестового материала при проведении жевательной пробы с двухсторонней проводниковой мандибулярной анестезией лицам с интактными зубными рядами потребовалось 40 жевательных движений вместо 20 при проведении аналогичной пробы без анестезии . В результате исследований по оценке функционирования ротовой полости была выявлена прямая корреляционная связь между моторной функцией языка и жевательной эффективностью. Использовали тест, определяющий способность ротовой полости манипулировать пищей. Суть тестирования заключалось в том, чтобы как можно быстрее расположить маленький резиновый шарик (8 мм в диаметре) на окклюзионную поверхность моляров. Выявлена обратная корреляционная связь между жевательной эффективностью и временем, необходимым для расположения шарика на окклюзионной поверхности моляров .

Влияние текстуры и вкуса пищи. Очевидно, что текстура и вкус пищи имеют большое влияние на процесс жевания. Выявлена корреляционная связь между мышечной активностью и свойствами пищи. Твердая и сухая пища требует большего количества жевательных циклов для ее измельчения и большего количества слюны для ее смачивания перед проглатыванием. Также выявлено, что вкусная пища способствует выделению большего количества слюны, способствуя более быстрому измельчению пищевых частиц. Количество углеводов, содержащихся в пище, также может способствовать более быстрому сокращению размеров пищевого комка .

Влияние наличия зубных протезов. Объективно выявлено значительное улучшение функции жевания, возникающее сразу же после протезирования. Установлено, что в течение первого месяца после протезирования происходит нарастание улучшения жевательной эффективности. Затем показатели функции жевания устанавливаются на определенном уровне. Анализ жевательных проб пациентов, проведенных до и после протезирования частичных дефектов зубных рядов, выявил полное восстановление жевательной способности после протезирования при сравнении их с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Возрастание жевательной эффективности происходит благодаря увеличению количества контактирующих пар зубов. Объективно доказано, что лица с частичной потерей зубов приобретают привычку жевать на стороне с большим количеством зубов .

При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Так, при проведении жевательных проб для измельчения тестовой пищи пациентам с полными съемными протезами потребовалось на 4, 6, и даже 8 жевательных циклов больше, чем лицам группы сравнения. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности, ? снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Показатели жевательной силы у таких пациентов колеблются от 77 до 135 N, вместо положенных 337 - 522 N у лиц с интактными зубными рядами. Показатели максимальной окклюзионной силы у лиц с полными съемными протезами могут быть даже меньше сил, необходимых для разжевывания таких продуктов, как мясо (80 N), морковь (118 N), сухой хлеб (167 N). Эти пациенты могут также иметь затруднения при откусывании и отрыве пищи. Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами .

Влияние протезов на имплантах. Исследования, проведенные у группы пациентов с полной потерей зубов после их протезирования с помощью ортопедических конструкций с опорой на имплантах, выявили их безусловное позитивное влияние на улучшение функции жевания. Так, при проведении анализа жевательной способности у группы пациентов с полными съемными протезами и с протезами на имплантах выявлено значительное преимущество последних, так как они были способны достаточно хорошо пережевывать как мягкую, так и твердую пищу. Анкетирование также подтвердило большую удовлетворенность результатом лечения у лиц с протезами на имплантах. Анализ жевательных проб показывает, что жевательная эффективность после протезирования на имплантах возрастает значительно. Установлено, что количество жевательных циклов, необходимых для разжевывания пищи до стандартного состояния, у лиц с протезами на имплантах уменьшается в среднем до 28, у лиц с полными съемными протезами без такой поддержки - до 51. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов у обследуемых с протезами на имплантах возрастают до 200%, у лиц с обычными полными съемными протезами - до 60%. Несмотря на это, при протезировании на имплантах максимальная окклюзионная сила составила всего 2/3 объема максимальной окклюзионной силы у людей с интактными зубными рядами .

Методы оценки жевательной

эффективности

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы исследования функции жевания

В силу многообразия существующих методов мы позволим себе остановиться лишь на наиболее распространенных и современных .

Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002). Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7-10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных .

Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system (рис. 2). Система состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2-3 секунд . Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют (предпочтительное разрешение 300 dpi). Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler . Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных поверхностей быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности до и после проведения ортодонтического и ортопедического лечения.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов Т-scan II и Т-scan III (рис. 3). Система Т-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство Т-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства Т-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов .

Т-scan - единственное на сегодняшний день устройство, позволяющее одновременно анализировать такое количество параметров. Прибор требует минимум трудозатрат от врача и легко осваивается пациентом.

Динамические методы оценки

жевательной эффективности

В мировой стоматологической практике жевательную пробу признают основным динамическим методом, применяемым для оценки жевательной функции.

Существуют следующие жевательные пробы :

Пробы, проводимые путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки ;

Колориметрическая проба ;

Проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений ;

Проба с динамической нагрузкой и особым способом приготовления тестового материала .

Выбор тестового материала

для проведения жевательных проб

Жевательная функция напрямую зависит от типа тестового материала, его размера и формы, поэтому существуют определенные требования к тестовой пище: она должна входить в перечень часто употребляемых продуктов, требовать приложения достаточного усилия для разжевывания, но не чрезмерного. Очень твердая или очень мягкая пища не подходят, так как мягкая пища практически не требует жевания, а слишком твердая пища требует больших жевательных усилий и не может быть использована у людей со съемными протезами. Для определения жевательной эффективности используют как натуральные продукты (кокос, миндальный орех, лесной орех, морковь, кофейные зерна и другие продукты), так и синтетические материалы. Применение натуральных продуктов в пробах имеет больше недостатков, чем достоинств. Натуральные продукты имеют следующие недостатки: неоднородная консистенция, пищевые продукты могут частично растворяться в слюне, могут изменять свои свойства под воздействием слюны, могут вызывать аллергические реакции, имеет место влияние вкусовых пристрастий, что усложняет и без того трудоемкий процесс обработки данных. Так, результаты исследований показывают, что при проведении гравиметрического метода с использованием арахиса, кокоса и моркови после 20 жевательных движений, просеивания и высушивания сохраняется лишь 80% материала. Остальные 20% частично проглатываются, растворяются в слюне, эмульгируются или теряют свои физические характеристики .

Преимущества искусственной пищи: всегда имеет заданную форму и размер, не растворяется слюне, не изменяет физических свойств при разжевывании, может быть окрашена . Недостаток искусственной пищи? низкие вкусовые качества, зачастую затрудняющие ее разжевывание. Кроме того, не все виды искусственной пищи способны разжевывать люди с полными съемными протезами.

Критерии для искусственной пищи, предложенные Dahlberg :

1. Тестовый материал должен разжевываться даже людьми с плохим состоянием зубов и должен измельчаться до малых размеров частиц.

2. Консистенция материала должна быть близка к консистенции естественной пищи.

3. Должна быть известна сила на разрыв и раздавливание материала под нагрузкой.

4. Материал должен быть гомогенным.

Для оценки жевательной эффективности применяют следующие искусственные материалы: желатин, силиконовые оттискные материалы, смеси карбоната кальция, жевательные резинки и необратимые гидроколлоиды (альгинатные оттискные материалы) . Наиболее широко применяются силиконовые оттискные материалы и жевательные резинки благодаря хорошим физическим характеристикам и возможности длительного хранения.

Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) (рис. 4). Существует большое количество методов просеивания тестового материала. Так, некоторые авторы используют метод одного сита, определяя при этом процентное весовое отношение частиц, прошедших через ячейки сита. Однако методы, в которых используется много сит, дают более детальное представление о распределении измельченных частиц. Van der Bilt и Fortijn-Tekamp, проанализировав методы одного и нескольких сит, показали, что метод с использованием нескольких сит позволил выявить более детальную информацию о распределении измельченных частиц тестового материала. Тем не менее этот метод имеет существенный недостаток? он усложняет дальнейший анализ пробы и требует больших трудозатрат .

Проведение жевательных проб с использованием нескольких сит предусматривает некую последовательность действий обследуемого и врача. Каждая проба может состоять из одного или нескольких жевательных циклов. Каждый жевательный цикл включает в себя следующие этапы: захват и откусывание пищи резцами, ее перемещение на окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, где она размалывается, растирается и далее щеками выталкивается и перемещается языком на другую сторону полости рта, где и происходит ее окончательное измельчение. Для проведения жевательных проб чаще используют конденсированные силиконовые материалы . На первом этапе обследуемого просят разжевывать силиконовую заготовку двадцатью движениями нижней челюсти, так как применение именно этого количества движений не вызывает напряжения жевательной мускулатуры у большинства обследуемых. После разжевывания содержимое полости рта сплевывают в пластиковую чашку, полоскают рот для полного вымывания частиц и проверяют визуально, все ли кусочки удалены изо рта. На следующем этапе разжеванный материал тщательно высушивают и взвешивают для определения процента утерянного материала. Если утерянный материал составляет более 6%, тест повторяют. Затем измельченный материал просеивают через сито с диаметром ячеек 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 0,85; 0,425; 0,22 мм, помещая сито на механический вибратор на 2 минуты. После всех манипуляций данные анализируют.

Методы оценки тестового материала, прошедшего через сито: гравиметрический (весовой), метод анализа объема тестовых частиц, оптического сканирования частиц, цифрового анализа частиц, графического анализа распределения частиц, определения срединного размера частицы.

Метод гравиметрического анализа предложен Граудензом в 1901 г. Он основан на просеивании тестового материала через различные по величине ячейки сита. После просеивания содержимое каждого сита взвешивают и вычисляют процентное содержание этого сита от общего весового показателя. Этот метод зарекомендовал себя как сложный, трудозатратный и ведущий к тестовым ошибкам. Тем не менее он все еще используется многими учеными .

Метод анализа объема тестовых частиц применяют при известном размере тестовой пищи. Измеряется объем частиц, прошедших через каждое сито. Метод очень трудоемок и практически не применяется .

Метод оптического сканирования частиц предусматривает использование видеокамеры и компьютера. Специальное устройство используют для измерения и подсчета измельченных частиц, которые распределяют на подносе с темным основанием таким образом, чтобы они не мешали сканированию. Способность оптического сканера получать детальное изображение формы и размера частиц дает возможность изучать пищевое фрактурное поведение обследуемого пациента. Тем не менее этот метод требует предварительного просеивания для сокращения количества разжеванных частиц, что делает его трудоемким .

Метод цифрового анализа измельченных частиц. Для этого анализа содержимое каждого сита переносят на поднос с темным покрытием и отрывисто распределяют для более детального цифрового анализа частиц. Каждый поднос фотографируют с использованием стандартного приближения цифровой камеры. Анализ кусочков проводят с применением программы Image Lab . Частицы площадью менее 0,25 мм 2 устраняются посредством «электронного просеивания» для предупреждения включения в анализ артефактов, таких как воздушные пузырьки и осколки. Подобный анализ считается простым, быстрым, чувствительным и высоко репродуктивным. Этот метод может быть использован для большого количества проб.

Метод графического анализа частиц, прошедших через сита. Анализ весового соотношения в ситах также может быть представлен в виде диаграммы, показывающей распределение частиц, прошедших через сита с различными по диаметру ячейками. В данном методе весовое процентное соотношение малых частиц определяется как процент частиц, по весу способных пройти через ячейки сита. Полученные данные представляются в виде графика. Метод графического анализа наглядный, но трудоемкий и не может быть использован для больших групп обследуемых .

Метод определения срединного размера частицы. Анализ данных проведенной жевательной пробы и распределение размеров частиц может быть также охарактеризован путем определения срединного размера частицы Х 50 . Этот размер определяется путем нахождения отверстия сита, через которое способно просеяться 50% веса всего материала. Метод определения срединного размера частицы очень чувствителен, дает детальное представление о характере распределения частиц измельченного тестового материала. Однако он очень трудоемок и требует больших временных затрат .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки.

Жевательную эффективность можно определить путем подсчета процента веса, утерянного в ходе разжевывания жевательной резинки. При этом наблюдается прямая корреляционная связь между количеством жевательных движений и степенью потери веса. Проба проста в применении и интерпретации, хотя и менее чувствительна, нежели ситовые методы. Проба с жевательной резинкой нашла широкое применение для оценки жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами .

Колориметрическая проба.

Материалом для исследования служит капсула, оболочка которой сделана из синтетического материала со стабильными физическими свойствами, не растворимая в слюне. Капсула размером 10 мм, прямоугольной формы содержит в гранулах специально разработанное вещество? фуксин. Каждая гранула имеет размер 1 мм в диаметре, в одной капсуле 245 - 250 мг гранул. При воздействии жевательного усилия гранулы лопаются, и красящее вещество фуксин проникает внутрь капсулы, смешиваясь с водой, добавленной в качестве компонента капсулы. Количество в растворе фуксина, высвобождаемого в процессе жевания, измеряется с применением специального спектрометра. Данные анализируются статистически, с применением непараметрического теста Kruskal-Wallis при использовании компьютерной программы .

Метод новый, простой в применении и интерпретации и потому является хорошей заменой трудоемким ситовым методам.

Проба, характеризующаяся

изменением цвета тестового

материала под воздействием

жевательных движений.

Для оценки жевательных проб была разработана двухцветная жевательная резинка, меняющая свою окраску в процессе разжевывания. База жевательной резинки содержит красящие вещества, лимонную кислоту и ксилитол. Красящее вещество чувствительно к изменению pH и способно менять свой цвет при повышении кислотности. Лимонная кислота поддерживает pH жевательной резинки на низком уровне. Перед разжевыванием жевательная резинка имеет желто-зеленую окраску. В процессе жевания резинка смешивается со слюной, pH внутри резинки возрастает. Возрастающая кислотность меняет цвет жевательной резинки с желто-зеленого на красный. Цвет жевательной резинки оценивают колориметром. Жевательная резинка уже нашла широкое применение в оценке жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами. Благодаря прекрасным текстурным свойствам она не прилипает к протезам .

Проба с динамической нагрузкой.

Жевательную нагрузку можно менять несколькими способами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых образцов и прочность на сжатие тестового материала. Одно из основных достоинств этой пробы? возможность получения сопоставимых данных при изменении как объема тестовой порции, так и исходного диаметра составляющих ее частиц. Тестовый материал готовят на основе желатина, материалу могут быть приданы разные прочностные свойства. Главная идея разработанного способа оценки жевательной функции заключается в проведении нескольких жевательных проб. При этом в каждой серии проб постепенно увеличивают объем тестовой порции, а прочность на сжатие тестового материала остается постоянной. В последующих сериях объем тестовой порции также постепенно увеличивают, но уже при более высокой твердости тестового материала.

Несмотря на то что проба прекрасно оценивает жевательную эффективность, способ ее проведения и оценки весьма трудоемок, что ограничивает ее широкое применение .

Анализ литературных данных показывает, что существует большое количество методов объективной оценки функции жевания. В то же время на сегодняшний день нет единого протокола, регламентирующего последовательность проведения и оценки этих методов. Необходимо стандартизировать методики определения жевательной эффективности, описать для каждой из них некую последовательность действий и определить необходимость использования тех или иных методик для каждого конкретного клинического случая.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Долгалев А.А. // Стоматология. - 2007. - №2. - C. 68-72.

2. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2001. - №2. - C. 36-40.

3. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2000. - №6. - C. 46-51.

4. Ужумецкене И.И. Методы исследования в ортодонтии. - М., 1970. - 200 с.

5. Ahmad S.F. // Annal. Dent. Univ. Malaya. - 2006. - V.13. - P. 24-33.

6. Akeel R.F. // Saudi Dental. Journal. -1992. - V.4, N2. - P. 63-69.

7. Alkan A., Keskiner I., Arici S., Sato S. // J. Amer. Dent. Assoc. - 2006. - V.137, N7. - P. 978-983.

8. Armellini D., Fraunhofer J. // J. Prosthet. Dent. - 2004. - V.92. - P. 531-535.

9. Bilt A., Fortijn-Tekamp F.A. // J. Dent. Res. - 2002. - V.81. - P. 455.

10. Bilt A. // Brazil. J. Oral Science. - 2002 - V.1, N1.

11. Braber W., Glass H.W., Bilt A., Bosman F. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2004. - V.62. - P. 549-554.

12. Castelo P.M., Bonjardim L.R., Pereira L.J., Gaviao M.B. // Brazil. Oral Res. - 2008. - V.22, N1. P. 48-54.

13. Castelo P.M., Gavião M., Pereira L.J., Bonjardim L.R. // Eur. J. Orthodont. - 2007.

14. Fillion L., Kilcast D. // Food Industr. J. - 2001. - V.4, Issue 1.

15. Fortijn-Tekamp F.A., Slagter A.P., Bilt A. et al. // J. Dent. Res. - 2000. - V.79. - P. 1519-1524.

16. Fukuoka M.N. // Intern. Dent. J. - 1998. - V.48. - P. 540-548.

17. Ikebe K., Morii K., Matsuba K. et al. // Prosthodont. Research & Practice. - 2005. - V.4, N1. - P. 9-15.

18. Ishikawa Y., Watanabe I., Hayakawa I. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2007. - P. 54.

19. Jeryl D., Throckmorton G.S. // The Angle Orthodontist. - 2001. - V.72, N1. - P. 21-27.

20. Kamegawa M., Nakamura M., Tsutsumi S. // Dent. Mater. J. - 2008. - V.27, N4. - P. 549-554.

21. Kerstein R.B. // Implant. News and Views. - 2000. - V.2, N1.

22. Lemos A.D. // Brazil. J. Oral Sciences. - 2006. - V.5, N18. - P. 1101-1108.

23. Miyawaki S., Araki Y., Tanimoto Y. et al. // J. Dent. Res. - 2005. - V.84, N2. - P. 133 - 137.

24. Pereira L.J., Bonjardim L.R., Castelol P.M. et al. // Eur. J. Orthodont. - 2007. - V.29, N1. - P. 72-78.

25. Santos C.E., Freitas O., Spadaro A., Mestriner W. // Brazil. Dent. J. - 2006. - V.17, N2. - P. 95-99.

26. Shinagawa H., Ono T., Ishiwata Y., Honda E. et al. // J. Dent. Res. - 2003. - V.82, N4. - P. 278-283.

27. Sierperinka T., Golebiewska M., Dlugosz J.W. // Advanc. Med. Science. - 2006. - V.51. Suppl.

28. Soboleva U., Laurina L., Slaidina A. // Stomatologija (Baltic Dent. Maxillofac. J.) - 2005. - N7. - P. 77-80.

29. Toro A., Buschang P.H., Throckmorton G., Roldan S. // Eur. J. Orthodont. - 2005. - V.10, N4. - P. 1093.

30. Tumrasvin W., Fueki K., Yanagawa M. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2006. - V.52. - P. 35-41.

Современная стоматология. - 2009. - №3-4. - С. 14-19.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Расчет потери жевательной эффективности по Агапову.

Расчет потери жевательной эффективности по Агапову является важным этапом в постановке правильного диагноза в ортопедической стоматологии, что позволяет более полно отразить ситуацию в полости рта пациента, выразив в процентном соотношении эффективность акта жевания. Методика расчёта жевательной эффективности по Агапову необыкновенна, проста, но в силу плохого её описания часто вызывает затруднение у молодых врачей стоматологов.

Агапов присвоил каждому зубу свой числовой коэффициент потери жевательной эффективности выраженный в процентах.

* Если у пациента отсутствуют все зубы, то потеря жевательной эффективности по Агапову составляет 100%
* Если у пациента отсутствует антагонист, коэффициент умножается на 2, и считается, что сохранившийся зуб не участвует в акте жевания. По этой причине в случае отсутствия зубов только на одной челюсти – Верхней или Нижний – потеря жевательной эффективности по Агапову так же будет ровняться 100%.
* Искусственные зубы в несъёмных конструкциях и их промежуточная часть = мост возмещающие утраченные зубы имеют такие же коэффициенты что и естественные зубы.
* Восьмые зубы не учитываются при расчете жевательной эффективности по Агапову, в связи с их незначительной функциональной значимостью.

Сумма коэффициентов с каждой стороны соответствующей челюсти равна 0+5+6+4+4+3+1+2 = 25%

Разберем пример расчета потери жевательной эффективности по Агапову.

Пример№1: Пациент Иванов А.К. 65 лет обратился к врачу ортопеду с жалобой на косметический дефект, связанный с отсутствием 11 зуба.
При осмотре определено отсутствие 18, 11, 28, 38, 48 зуба.

0ПП 0| ПП 0
87654321|12345678 - Зубная формула:
0 0
05644312|21344650 - Коэффициенты в %

Согласно методике вычисления жевательной эффективности по Агапову – восьмые зубы в расчете не учитываются. У пациента отсутствует 11 зуб. Из формулы определяем, что коэффициент потери жевательной эффективности для первого резца 2 %. Включаем в свой расчет и нижний 41 резец как не принимающей участия в акте жевания.
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову равна 2*2 = 4%.

Пример№2: пациент Николаев А.В. 56 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на затрудненное пережевывание пищи.
При осмотре определено отсутствие 18, 28, 35, 36, 37, 38, 45, 46, 47, 48 зуба

0 | 0
87654321|12345678 - Зубная формула:
0000 0000
05644312|21344650 - Коэффициенты в %

35 зуба - 4*2 = 8 %
36 зуба - 6*2 = 12 %
37 зуба - 5*2 = 10 %
45 зуба - 4*2 = 8 %
46 зуба - 6*2 = 12 %
47 зуба - 5*2 = 10 %

Складываем полученные результаты: 8+12+10+8+12+10 = 60%
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову 60%

Пример№3: пациент Макаров И.Н. 70 лет обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на полное отсутвие зубов верхней челюсти, затрудненный приём пищи, косметический дефект, нарушении дикции.
При осмотре определено отсутствие 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28 зуба.

00000000|00000000
87654321|12345678 - Зубная формула:

05644312|21344650 - Коэффициенты в %

Согласно методике вычисления жевательной эффективности по Агапову – восьмые зубы в расчете не учитываются. Антагонисты у отсутствующих зубов, по мнению Агапова не участвуют в акте жевания, поэтому включаем их в расчет жевательной эффективности.

Коэффициенты потери жевательной эффективности в % для:
11 зуба - 2*2 = 4%
12 зуба - 1*2 = 2%
13 зуба - 3*2 = 6%
14 зуба - 4*2= 8%
15 зуба - 4*2 = 8 %
16 зуба - 6*2 = 12 %
17 зуба - 5*2 = 10 %
21 зуба - 2*2 = 4%
22 зуба - 1*2 = 2%
23 зуба - 3*2 = 6%
24 зуба – 4*2 = 8%
25 зуба - 4*2 = 8 %
26 зуба - 6*2 = 12 %
27 зуба - 5*2 = 10 %

Складываем полученные результаты: 4+2+6+8+8+12+10+4+2+6+8+8+12+10 = 100%
Ответ: Потеря жевательной эффективности по Агапову 100%

Если вам не понятны мои вычисления – пишите комментарии.

Думаю было бы гораздо проще начислять сразу двойной коэффициент для зубов, не имеющих антагонистов, что упростило бы расчет и не надо умножать результат на 2. Так для отсутствующего 35 зуба можно сразу поставить коэффициент 8%.

Материал подготовил Зубной врач, Студент 4 курса СамГму Ищенко Вячеслав Владимирович

Жевательная эффективность. Работа, которая фактически производится жевательным аппаратом, носит название жевательной эффективности. Методы определения жевательной эффективности и степени ее расстройства можно разделить на статические и динамические (или функциональные).

Статические методы основаны на установлении для каждого зуба жевательного коэффициента, определяющего долю его участия в процессе жевания . Сумма всех коэффициентов составляет жевательный индекс.

Жевательная проба по С. Е. Гельману. Модифицированная методика Христиансена, предложена для оценки функционального состояния зубочелюстной системы. В основу пробы легло наблюдение автора о том, что интактная зубочелюстная система 5 г миндаля измельчает за 50 сек до размера частиц, просеиваемых через сито с отверстиями диаметром в 2,4 мм. При наличии дефектов в зубных рядах за 50 сек. измельчается миндаль не полностью, и часть его остается на сите. Методика: отвешивают 5 г миндаля и предлагают обследуемому положить миндаль в рот и приступить к разжевыванию после сигнала “начните”. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 сек по сигналу “стоп” обследуемый прекращает жевание, выплевывает разжеванную массу в лоточек, прополаскивает рот и в ту же чашку выплевывает воду. Для дезинфекции в лоточек добавляют 5-10 капель 5% раствора сулемы. Содержимое лоточка процеживают через марлю, и остаток высушивают на водяной бане. Затем массу тщательно просеивают через сито, часто помешивая, лучше деревянной палочкой. Часть массы, оставшуюся в решете, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко соответствующего размера и производят взвешивание. Процент нарушения жевания вычисляют по следующей формуле. Допустим, что на решете осталась масса весом 2,82 г, тогда: жевательная мощность составляет 5:2,82=100:Х, где Х – процент нарушения жевания. Х:2,82=100:5, Х= (2,82*100):5= 56,4%. Жевательная мощность составляет 100%-56,4%=43,6%

Коэфициенты по Агапову: 1зуб-2 , 2з.-1 , 3з.-3 , 4з.-4 , 5з.-4 , 6з.-6 , 7з.-5 . Коэфициенты по Оксману: верхняя челюсть - 1з.-2 , 2з.-1 , 3з.-2 , 4з.-3 , 5з.-3 , 6з.-6 , 7з.-5 , 8з.-3 ; нижняя челюсть - 1з.-1 , 2з.-1 , 3з.-2 , 4з.-3 , 5з.-3 , 6з.-6 , 7з.-5 , 8з.-4 .

В отличие от пробы С. Е. Гельмана И. С. Рубинов предлагал вместо 5 г миндаля дать исследуемому разжевать 1 ядро ореха весом 800 мг на определенной стороне, до появления рефлекса глотания, а затем выплюнуть разжеванную массу в чашку. Дальнейшая обработка массы производится по Гельману. На основании проведенных исследовании установлено, что средняя продолжительность разжевывания (до глотания) одного ядра ореха весом 800 мг в среднем равна 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При наличии остатка массы в сите процент потери жевательной эффективности вычисляется, как в пробе Гельмана, т. е. вес ореха относится к остатку в сите как, 100:х.

Введение...………………………………………………………………………. 3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………….. 5

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………….. 8

1. Жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательная мощность ………………………………..……... 8
2. Методы определения жевательной эффективности. Статические методы …………………………………………………………………... 13
3. Динамический метод определения жевательной эффективности …………………………………………………………………................. 19

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …….… 27

1. Вывод ……………………………………………………………….…... 27
2. Рекомендации ……………………………………………...……..……. 32
3. Список литературы ……………………………………..……...……… 33

Введение

Актуальность темы, проблемы протезирования при полном отсутствии зубов является одним из наиболее сложных разделов ортопедической стоматологии. Поэтому ортопедическое лечение направлено на восстановление и сохранение на протяжении жизни пациента функции жевания. Для определения жевательной эффективности используются методики статической и динамической оценки.

В Республике Беларусь оценку жевательной эффективности проводят по методике, предложенной Н.И. Агаповым (1927 г.). В настоящее время пробу по Н.И. Агапову используют для оценки жевательного аппарата у подростков и взрослых при освидетельствовании годности данной группы лиц к воинской службе. Однако данная жевательная проба не пригодна для определения жевательной эффективности у пациентов с нарушениями прикуса, так как в пробе по Н.И. Агапову могут учитываться только удаленные зубы и их антагонисты. Известно, что значение площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов оказывает более сильное воздействие на показатели жевательных проб, нежели количество сохранившихся зубов. Существующие методики определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов являются дорогостоящими, что требует разработки отечественной методики оценки площади окклюзионных контактов. Практически отсутствуют данные о влиянии площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов на параметры жевательной эффективности у пациентов с нарушениями прикуса.

Одним из основных методов динамической оценки жевательной эффективности признают жевательную пробу, так как она позволяет провести оценку функции жевания по качественным и количественным параметрам. Однако, несмотря на большое разнообразие методов оценки жевательной эффективности, большинство существующих жевательных проб являются низкоинформативными, трудоемкими, требуют значительных временных и финансовых затрат на их проведение и оценку.

Таким образом, существует необходимость в разработке новой жевательной пробы с автоматизированной оценкой данных, которая была бы проста, информативна и отвечала бы всем современным требованиям.

Недостаточно хорошо изучено влияние аномалий окклюзии на жевательную эффективность, а описанные в научной литературе результаты исследований по данной проблеме носят противоречивый характер. Изучение влияния зубочелюстных аномалий на функцию жевания позволит более четко выработать критерии нуждаемости в проведении ортодонтического лечения и обеспечит объективную оценку его качества.

Цель исследования:

Провести исследования у лиц с полными съёмными протезами: дать сравнительную оценку, посредством динамической методики оценки жевательной эффективности функциональными пробами по С.Е. Гельману.

Задачи исследования

1. Создать необходимые условия для исследования жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
2. Провести сравнительную характеристику жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
3. Выявить и оценить значение полученных показателей жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами.
4. В заключении сделать соответствующий вывод и дать рекомендации.

Практическая значимость

Протезирование больных при полной потере зубов представляет собой процесс создания протезов, которое заключается в полноценном восстановлении жевательной эффективности, восстановлении функционального и фонетического компонентов.

Объём и структура выпускной квалификационной работы

Выпускная квалификационная работы изложена на 33 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, вывода, рекомендации, списка литературы. Работа содержит 6 таблиц, 10 рисунков, 2 диаграмму и приложения. Список использованных источников включает 25 литературных источника, из них 21 книжный вариант и 4 интернет источника. Основные положения выпускной квалификационной работы, исключая таблицы, рисунки и диаграммы изложены на 24 страницах.

Глава 1. Обзор литературы

При этом одной из основных задач ортопедической стоматологии является восстановление и сохранение на протяжении всей жизни пациента функции жевания. Жевательный аппарат человека находится в тесной взаимосвязи с различными системами организма, напрямую участвуя в выполнении многих функций: жевании, глотании, дыхании, речи, а также косвенно отражаясь на функциях внутренних органов. Жевание определяется как координация условных и безусловных рефлексов, обуславливающая время пребывания пищи в полости рта и обеспечивающая качество как механической, так и химической ее обработки. Однако, помимо основной, пищеварительной функции жевание способно влиять на многие процессы, происходящие в организме человека. Так в настоящее время не возникает сомнений по поводу влияния эффективности жевания на состояние здоровья человека. Об этом свидетельствует официальное заявление Генеральной ассамблеи FDI (Международная Федерация Стоматологов) (18 сентября 2003г., г. Сидней, Австралия) о влиянии эффективности жевания на состояние общего здоровья. В подтверждение этому приводятся научно обоснованные факты: снижение жевательной эффективности может быть связано с эмоциональными проблемами; снижение показателей жевательной эффективности может повышать риск развития заболеваний ЖКТ, стрессов и патологии ВНЧС; восстановление жевательной эффективности после проведенного стоматологического лечения ведет к улучшению качества жизни и др. Поэтому снижение показателей эффективности жевания должно являться одним из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на ее восстановление.

Качество функции жевания у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, от состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции

пи щевого продукта и др. Однако, оценить влияние каждого из многочисленных факторов в отдельности крайне сложно. Тем не менее, на сегодняшний день существуют методики позволяющие оценить качество жевания в целом по количественным и качественным признакам. Объективным методом оценки функции жевания, является определение жевательной эффективности. Одним из основных методов оценки жевательной эффективности признают методики динамического исследования, к которым относятся жевательные пробы. В отечественной стоматологии широкое применение получили динамические методы оценки жевательной эффективности, предложенные Е.Г. Христиансеном (1922), СЕ. Гельманом (1932) и И.С. Рубиновым (1958). Все эти жевательные пробы относятся к ситовым пробам с применением одного сита.

В настоящее время они практически не применяются в основном из-за сложности их проведения (трудоемкость сбора данных для исследования) и необъективной оценки полученных результатов. Однако, несмотря на то, что жевательные пробы утратили свою актуальность и долгое время не применялись, данные о состоянии функции жевания, полученные с их помощью, могут представлять несомненный интерес для стоматологов. Так как в настоящее время на стоматологическом приеме врачи все чаще сталкиваются с конфликтными ситуациями, и оценка жевательной эффективности могла бы служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического и ортопедического лечения. В настоящее время в Республике Беларусь оценку эффективности жевания проводят с помощью методики статистического исследования - пробы по Агапову (1927). Данная проба применяется для оценки эффективности жевания при освидетельствовании годности к воинской службе призывников и военнослужащих. Несомненно, данная методика имеет определенные достоинства, такие, например, и простота в применении и освоении, благодаря которой она до сих пор не утратила своей актуальности. Однако необходимо отметить, что проба по Агапову относиться к годам статического исследования, а данные методики не c ут в полной мере нарушения функционального характера. Кроме того, данную пробу с осторожностью следует применять в случаях оценки функции жевания у пациентов с патологией прикуса без нарушения целостности зубных рядов, так как проба по Агапову изначально разрабатывалась

с целью определения показателей жевания у пациентов с удаленными зубами для уточнения показаний к протезированию. По литературным данным, у пациентов с рушениями прикуса происходит снижение эффективности жевания, однако не столь значительно как у пациентов нарушением непрерывности зубных рядов. Необходимо также помнить, что зубы, находящиеся в дизокклюзии, вследствие аномалий прикуса могут частично, либо полностью включаться в процесс жевания, так как пищевой комок имеет определенную толщину и может измельчаться, прокладываясь между окклюзионными поверхностями зубов-антагонистов, даже при условии, что они не имеют полноценных концов в положении центральной окклюзии.

Также немало важную роль играют при патологии прикуса играют адаптационно-компенсаторные возможности организма, что не вызывает существенного жевательной эффективности также при наличии всего лишь несколько антагонирующих пар зубов, например при открытом прикусе либо дистальном прикусе с сагиттальным несоответствием. Кроме того,

после проведения ортодонтического лечения функция жевания у данной группы лиц может восстановиться до нормальных показателей

Таким образом, в настоящее время существует необходимость в разработке новой методики динамического исследования функции жевания, а именно жевательной пробы, которая бы была информативна и отвечала бы всем современным требованиям и мировым стандартам.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

1. Жевательная сила, жевательная эффективность, жевательное давление, жевательная мощность.

Прежде чем приступить к изучению о методах измерения жевательной эффективности , необходимо разобраться в четырех понятиях, которые часто смешивают:

1. жевательная сила;
2. жевательная эффективность;
3. жевательное давление;
4. жевательная мощность.

Жевательной силой называется в физиологии сила, которая может быть развита всей жевательной мускулатурой, поднимающей нижнюю челюсть. Она равна, согласно данным Вебера, в среднем 390—400 кг [физиологический поперечник всех трех пар мышц поднимателей нижней челюсти равен 39 см 2 : m. temporalis = 8 см 2 (Рис.1), m. masseter = 7,5 см 2 (Рис.2), m. pterygoideus medialis = 4 см 2 (Рис.3), а 1 см 2 площади физиологического поперечника мышцы может развить силу в 10 кг; следовательно суммарное развитие силы в 390—400 кг.

Однако нас не интересует абсолютная, потенциальная сила, которая может быть развита жевательной мускулатурой, а та сила, которую развивают жевательные мышцы во время выполнения функции жевания. Жевательная ценность зубочелюстной системы не может быть измерена в килограммах. Она может быть определена в сравнительных величинах по степени измельчения пищи. Степень измельчения, до которой пища доводится зубочелюстной системой, во время выполнения ею функции жевания, называется жевательной эффективностью. С. Е. Гельман применяет вместо термина «жевательная эффективность» термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммометрах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных — по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому результат работы жевательного аппарата в единицу времени в процентах не может быть назван жевательной мощностью; правильнее его будет назвать жевательной эффективностью. Жевательная эффективность измеряется в процентах по сравнению с интактной зубочелюстной системой, жевательная эффективность которой принимается за 100%.

В стоматологии (по предложению проф. С. Е. Гельмана) применяется термин «жевательное давление». Жевательным давлением С. Е. Гельман называет ту часть жевательной силы, которая может быть реализована только на одном каком-либо участке зубочелюстной системы. Жевательное давление измеряется в килограммах при помощи гнатодинамометра.

Гнатодинамометрия

Измерением жевательной силы занимались еще в XVII веке. В 1679 г. Борелли писал о следующем способе измерения жевательной силы. Он клал на нижний моляр веревку, завязывая ее концы, и подвешивал к ней гири, преодолевая таким образом сопротивление жевательной мускулатуры. Вес гирь, оттягивающих нижнюю челюсть вниз, равнялся 180—200 кг. Такой способ измерения жевательной силы весьма несовершенный, так как при этом не учитывалось, что в удержании груза принимали участие не только жевательная, но и шейная мускулатура. Блек, М. С. Тиссенбаум предложили для измерения жевательного давления гнатодинамометр (Рис.4).

Рис.4. Гнатодинамометры: 1 - Блека; 2 - Тиссенбаума; 3 - Габера.

Этот аппарат обычно напоминает роторасширитель: он снабжен двумя щечками, раздвигающимися пружиной. Пружина отодвигает стрелку по шкале с делениями в зависимости от силы смыкания зубных рядов; стрелка показывает большее или меньшее жевательное давление. В последнее время разработан электронный гнатодинамометр (Рис.5)

Рис.5. Электронный гнатодинамометр И.С. Рубинова и Л.М. Перзашкевича:

съёмная насадка (1) измерительной головки (2) (с вмонтированными в нее электротензометрическими датчиками) вставляется в ротовую полость и зажимается между верхней и нижней челюстями; определяемое при этом давление фиксируется на шкале универсального электронного гнатодинамометра (3) . Слева вверху — съемная накусочная насадка.

Гнатодинамометрия имеет тот недостаток, что она производит измерения только вертикального давления, а не горизонтального, при помощи которого человек раздавливает и размалывает пищу. Кроме того, аппарат не дает точных результатов измерения, так как пружина быстро портится. Некоторые сторонники гнатодинамометрии установили путем многочисленных измерений средние цифры жевательного давления для зубов верхней и нижней челюсти (Табл. 1).

Табл. 1. Жевательное давление в килограммах по Габеру.

Однако эти числа точно так же, как и другие, получаемые при гнатометрии, не могут быть использованы как типичные показатели, так как величина жевательного давления, выраженная в килограммах, зависит от психосоматического состояния больного во время испытания, а это состояние различно у разных лиц и даже у одних и тех же лиц в разное время. Кроме того, гнатодинамометрия имеет еще и другие недостатки. Следовательно, приведенные величины не постоянные, а переменные, чем и объясняется резкое расхождение результатов измерения жевательного давления по данным разных авторов.

1. Методы определения жевательной эффективности. Статические методы.

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы определения жевательной эффективности по Н.И. Агапову и И.М. Оксману

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба — величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (Табл.2).

Табл.2. Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову.

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (Табл.3).

Табл. 3. Методика исчисления жевательной эффективности по Н.И. Агапову.

Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример—зубная формула:

Рис. 6. Зубная формула.

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна 0, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов. И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (Табл. 4).

Табл.4. Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману.

И. М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени — как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.

По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист). Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе — цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.

Пародонтограмма ао В.Ю. Курляндскому

В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (Табл. 5) в специальный чертеж условными обозначениями.

Табл.5. Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии по В.Ю. Курляндскому.

Чертеж состоит из пяти строк. В третью строку заносятся обозначения каждого зуба (зубная формула) арабскими цифрами. Два ряда клеток над зубной формулой предназначены для записи состояния опорного аппарата каждого зуба верхней челюсти, а два ряда клеток под зубной формулой — для записи состояния опорного аппарата зубов нижней челюсти (Табл 6).

Табл. 6. Подготовленная к анализу пародонтограмма.

Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.

Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатодинамометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:

1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.
2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд" представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаимозависимость как между отдельными элементами ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.
3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.
4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнатодинамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов. Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.
5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курлянд-ского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.
6. К тому же следует добавить, что атрофия костной ткани и глубина десневого кармана характеризуют морфологические особенности патологического процесса. Между тем на современном уровне медицинской науки необходимо в вопросе диагностики учитывать не только морфологические расстройства, но и функциональное состояние тканей.

Таким образом, неудовлетворительность метода использования жевательных коэффициентов по Габеру усугубляется применением неполноценного способа измерения глубины кармана, и данные, полученные при пользовании пародонтограммой, не соответствуют действительности.

1. Динамический метод определения жевательной эффективности.

Для правильного суждения о функциональной способности жевательного аппарата необходим динамическии метод, т.е, нужен учет всех движений нижнеи челюсти и состояния всех элементов жевательного аппарата, "принимающих участие в акте жевания: нейрорефлекторные связи, железистый и двигательный аппараты полости рта, мягкие ткани полости рта и т. д. Кроме того, в правильной оценке состояния жевательного аппарата играют роль особенности зубочелюстной системы: соотношение зубных рядов, соотношение челюстей, интенсивность жевания, зависящая от количества жевательных движений и силы жевательного давления. Особенно важно в динамике нижней челюсти число артикулирующих зубов.

Акт измельчения пищи состоит, как известно, из трех моментов: из разрезывания, раздавливания и размалывания пищи. Вся эта работа сопровождается обильным выделением слюны. Полноценность механической обработки зависит от количества артикулирующих зубов во время движения зубного ряда. При большом количестве артикулирующих зубов измельчение пищи улучшается. Между тем стёпень измельчения пищи в зависимости от количества артикулирующих зубов и других указанных факторов, имеющих значение для функционального состояния зубочелюстной системы, может быть выявлена только во время жевания. Поэтому наиболее ценным методом измерения жевательной эффективности при интактной зубочелюстной системе является метод функциональной диагностики жевательного аппарата. Этот метод может быть осуществлен при помощи функциональной жевательной пробы, мастикациографии, мастикациодинамометрии, миографии и миотонометрии. Опишем только два первых способа определения жевательной эффективности.

Функциональная жевательная проба по С.Е. Гельману

С. Е. Гельман, изучавший и модифицировавший метод жевательной функциональной пробы по Христиансену, установил, что лица с полноценным жевательным аппаратом, обладающие стопроцентной жевательной эффективностью, хорошо пережевывают 5 г миндаля в течение 50 секунд, измельчая их за это время до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и потому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. В связи с этим С. Е. Гельман предлагает следующий метод функциональной жевательной пробы. Больному предлагают жевать 5 г миндаля в течение 50 секунд, затем больной выплевывает всю массу (ее высушивают и просеивают через сито с отверстиями 2,4 мм). Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%; если просеивается только часть, можно вычислить процент потери жевательной эффективности, принимая 1 г непросеянного миндаля за 20% потери жевательной эффективности. Для изучения эффективности санации полости рта или протезирования, а также эффективности какой-либо конструкции протеза метод функциональной диагностики в виде жевательной пробы является почти незаменимым и должен быть широко внедрен в практику.

Дача жевательной пробы. Отвешивают 5 г миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовить пакетики с отвешенными порциями. Исследуемый садится за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды. Ему предлагают взять в рот все 5 г зерен и приступить к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» исследуемый начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечается на секундомере. Через 50 секунд дают сигнал, по которому исследуемый перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы (Рис.7), то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливают 5—10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Исследуемый должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого необходимо кратко сообщить ему о цели пробы и ее продолжительности.

Рис.7. Полные съёмные протезы.

Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживают через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8—10 см в диаметре) вставляют в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 X 15 см смачивают водой и накладывают на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимают к краю воронки, а правой выливают содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в неё содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.

После процеживания марлю с оставшейся массой кладут в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносят на соответствующих размеров водяную баню, а за неимением таковой — в кастрюлю или глубокую металлическую чашку, наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимают с водяной бани, ставят на стол и отделяют марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимают всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставят ещё на некоторое время на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.

Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставят над какой-нибудь сухой чашкой, высыпают всю массу в сито, слегка и, встряхивая, отсеивают всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпают на часовое стеклышко и взвешивают с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.

Физиологическая проба по И.С. Рубинову

И. С. Рубинов разработал следующие физиологические пробы учета эффективности акта жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, пока не появится рефлекс глотания. Разжеванную массу больной выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу обрабатывают по С.Е. Гельману, т. е. промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают. С этой же целью он применял сухарь (500 мг) и кусочек мягкого хлеба весом 1 г, равные объему ядра ореха, причем учитывалось время Жевания до проглатывания этих кусков. Данные Исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. Например, у взрослых с полноценным жевательным аппаратом продолжительность жевания одного ядра ореха до глотания равна в среднем 14 секундам, а остаток в сите равен 0. При отсутствии 2—3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее — при жевании сухаря и еще слабее — при жевании мягкого хлеба.

И. С. Рубинов указывает, что проба с жеванием одного ядра ореха до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Пробу с одним ядром можно также успешно использовать для оценки жевательного эффекта в процентах. Процент вычисляется как в пробе по С.Е. Гельману, т. е. вес ядра ореха относится к остатку в сите, как 100: х.

Если больной не в состоянии разжевать ядро ореха, то можно применить пробу с сухарем. Критерием для суждения об эффективности жевания служит продолжительность жевания до глотания (срок жевания сухаря до глотания равен в среднем 8 секундам). При жевании сухаря получается сложный комплекс рефлексов двигательного и секреторного порядка. Эти рефлексы действуют с момента попадания куска пищи в рот. При этом двигательный рефлекс связан с дроблением сухаря, а секреторный — с выделением слюны, которой смачиваются и смазываются шероховатые частицы сухаря перед проглатыванием.

Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка и его проглатыванию. Наблюдения И. С. Рубинова показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются.

Мастикациография по И.С. Рубинову

И. С. Рубинов, изучая механизм рефлексов, осуществляемых в полости рта, разработал графический метод учета двигательной функции жевательного аппарата. При помощи специальных аппаратов (мастикациографа) записываются всевозможные движения нижней челюсти на ленте кимографа или осциллографа. По кривым можно судить о характере жевательных движений нижней челюсти (Рис.8).

Рис. 8. Мистикациограф записывает всевозможные движения нижней челюсти.

Рис. 9. Мистикациограф:

А – пластмассовый футляр; Б – резиновый баллон; В – пояс; Е- резиновая перемычка; Т – резиновая трубка; М – мареевская капсула; К – кимограф.

Сущность этого метода заключается в том, что при помощи мастикациографа, состоящего из резинового баллона и пластмассового футляра, путем воздушной передачи через мареевскую капсулу записываются на вращающейся ленте кимографа всевозможные движения нижней челюсти (Рис.10).

Графически в норме принятие одного куска пищи до момента проглатывания характеризуется пятью фазами (Рис.10). На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную графическую картину.

I фаза — фаза покоя — до введения пищи в рот. При этом нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе, нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм. На мастикациограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии (I) в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.

II фаза — фаза введения пищи в рот. Эта фаза соответствует моменту введения куска пищи в рот. Графически этой фазе соответствует первое восходящее колено кривой (II), которое начинается сразу из линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.

III фаза — фаза начала жевательной функции, или ориентировочная фаза. Начинается эта фаза с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к разжевыванию куска пищи и дальнейшей его механической обработке. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахе кривой данной фазы. При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет выраженную плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня линии покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких добавочных волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя.

IV фаза — фаза основной жевательной функции. Графически эта фаза характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы основной жевательной функции отмечаются более редкие спуски жевательной волны. Чем пища тверже и оказывает большее сопротивление, замедляя момент поднятия нижней челюсти, тем нисходящее колено более отлого. Затем, последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются. Интервалы между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания. Величина этих интервалов указывает на продолжительность пребывания зубных рядов в стадии смыкания. Смыкание может быть при контакте жевательных поверхностей и без контакта. Об этом можно судить по уровню расположения линии интервалов или «петель смыкания», как они будут именоваться ниже. Расположение «петель смыкания» выше уровня линии покоя указывает на отсутствие контакта между зубными рядами. Если же «петли смыкания» расположены ниже линии покоя, то это означает, что жевательные поверхности зубов в контакте или близки к контакту.

Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и нисходящим коленом другой, указывает на скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. Острый угол петли говорит о том, что пища подверглась кратковременному сжатию. Увеличение этого угла указывает на большую продолжительность сжатия пищи между зубами. Прямая площадка этой петли свидетельствует о соответствующей остановке нижней челюсти в процессе раздавливания пищи. «Петля смыкания» с волнообразным подъемом посредине (0) говорит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти. Описанная выше графическая картина кривой основной фазы жевательной функции дает представление о том, как происходит последовательное сжатие и дробление пищи, ее растирание.

V фаза — фаза сформирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза отмечается волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты размахов этих волн. Акт формирования комка и подготовки его к глотанию зависит от свойств пищи. При мягкой пище комок формируется в один прием; при твердой рассыпчатой пище он формируется и проглатывается в несколько приемов. Соответственно этим движениям записываются кривые на вращающейся ленте кимографа. После проглатывания пищевого комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Графически это состояние покоя представляется в виде горизонтальной линии (1). Она служит первой фазой следующего жевательного периода.

Соотношение продолжительности отдельных фаз жевательного периода и характер участков кривой меняются в зависимости от размеров пищевого комка, консистенции пищи, аппетита, возраста, индивидуальных особенностей, состояния нервнорефлекторных связей жевательного аппарата и центральной нервной системы. При пользовании методом мастикациографии следует правильно применять соответствующий регистрирующий аппарат, а анализ кривых должен базироваться на точных знаниях физиологических основ жевательного аппарата.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Вывод

В ходе лабораторного исследования мы использовали динамические методы, посредством функциональных проб С.Е. Гельмана и пациентов, пользующих полными съёмными пластиночными протезами.

Дача жевательной пробы. Отвешиваем 5 г. миндаля или зерен урюка. Целесообразно заранее приготовили пакетики с отвешенными порциями. Пациента (исследуемого) садим за стол, на котором стоит небольшая фарфоровая чашка и стакан кипяченой воды комнатной температуры (14—16°). Ему предлагаем взять в рот все 5 г. зерен и он приступает к разжевыванию по сигналу. После слова «начните» пациент начинает разжевывать зерна. Начало жевания отмечаем на секундомере. Через 50 секунд даем сигнал, по которому пациент перестает жевать и выплевывает всю массу в чашку, затем он прополаскивает рот и выплевывает воду в эту же чашку. Если у больного съемные протезы, то их вынимают изо рта и споласкивают над той же чашкой. В чашку наливаем 5—10 капель 5% раствора сулемы для дезинфекции. Очень важно, чтобы во время исследования в лаборатории была спокойная обстановка. Пациент должен сидеть спокойно, не спешить, не нервничать. Для этого мы сообщили заранее ему о цели пробы и ее продолжительности.

Обработка полученной пробы. Разжеванную массу процеживаем через марлю. Для этого стеклянную или металлическую воронку средних размеров (8—10 см в диаметре) вставляем в стеклянный полый цилиндр или в обыкновенную бутылку. Марлевый квадратик размером 15 x 15 см смачиваем водой и накладываем на воронку так, чтобы марля провисла, а свободные ее края спускались над краем воронки. Левой рукой марлю прижимаем к краю воронки, а правой выливаем содержимое чашки на марлю. Если на дне чашки остался осадок, надо налить в нее немного воды, взболтнуть и быстро вылить на марлю. Край марли во время процеживания не должен спускаться внутрь воронки, так как при этом часть массы может проскочить в нижний сосуд. Если это случится, то следует расправить края марли, фиксировать ее к краю воронки, переставить воронку в другой запасный сосуд и вылить в неё содержимое первого сосуда. Учитывая возможность таких случаев, каждую жевательную пробу необходимо отцеживать над совершенно пустым чистым сосудом.

После процеживания марлю с оставшейся массой кладем в фарфоровую чашку средних размеров или на чайное блюдце. Для высушивания массы чашку с марлей переносим на водяную баню (за неимением таковой — в кастрюлю или глубокую металлическую чашку), наполненную водой, чашку ставят на огонь. Сушка в шкафу; более кропотлива; кроме того, при этом нет гарантии от пересушивания и обугливания массы, что может повести к изменению формы и веса частиц. Когда вся масса высохнет, чашку с марлей снимаем с водяной бани, ставим на стол и отделяем марлю с находящейся на ее поверхности массой от дна чашки, после чего легкими движениями рук свободно снимаем всю массу с марли в чашку. Последнюю вновь ставим на баню для окончательного доведения пробы до сухого состояния. Перед окончанием сушки массу надо несколько раз перемешать фарфоровым или металлическим шпателем. Этим же шпателем следует очистить массу со дна чашки. Масса считается окончательно высушенной, если она при разминании между пальцами не склеивается в комок, а легко рассыпается. Во время сушки необходимо следить, чтобы в водяной бане не выкипела вода, так как это может повести к пересушиванию или даже к обугливанию массы.

Для просеивания высушенной массы служит металлическое сито с круглыми отверстиями диаметром 2,4 мм. Такие отверстия одинакового диаметра во всех направлениях являются более точными измерителями, чем квадратные отверстия сит Христиансена. Сито может быть приготовлено из любой алюминиевой или жестяной чашки небольших размеров, в дне которой просверливают отверстия круглым бором диаметром 2,4 мм. Сито ставим над какой-нибудь сухой чашкой, высыпаем всю массу в сито, слегка и, встряхиваем, отсеиваем всю мелко разжеванную массу. На сите остаются только частицы, диаметр которых больше диаметра отверстий. Отсеивание надо производить тщательно, часто помешивая массу, лучше всего деревянной палочкой, чтобы через отверстия прошли все достаточно измельченные кусочки. Часть массы, оставшуюся на сите, аккуратно пересыпаем на часовое стеклышко и взвешиваем с точностью до сотой доли грамма. Для облегчения и ускорения работы надо иметь в запасе несколько предварительно взвешенных часовых стеклышек. Полученный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой.

Нами была проведена исследовательская работа по изучению и систематизации динамического метода определения нарушения жевательной эффективности посредством функциональной пробы по С.Е. Гельмана (Табл. 7). Анализ литературных источников по теме исследования, а также практическая лабораторная работа, позволили сделать нам некоторые выводы.

Имя пациента	1 пациент	2 пациент	3 пациент	4 пациент	5 пациент	6 пациент	7 пациент	8 пациент	9 пациент	10 пациент
Возраст пациента
Кол-во миндаля (в граммах)
Время пережёвывания (в секундах)
Взвешенные частицы миндаля (в граммах)
Потеря жевательной эффективности (в % )

Табл. 7. Определение жевательной эффективности посредством функциональной пробы по С.Е. Гельману

Пациенты в возрасте от 40-52 лет, пользующие полными съёмными протезами (Рис.10) в связи с ранней полной адентией, теряли жевательную эффективность от 2-10%. Те, кому 57-67 лет теряли 12-18%; остальная категория пациентов от 20-28 % (Диагр.1).

Диагр. 1. Потеря жевательной эффективности в %.

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов. При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности. Снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов.

Рис.10. Полный съёмный пластиночный протез.

На неудовлетворенность протезированием полными съёмными протезами указали 56,5 % заполнивших анкеты. Не дали ответа — 7,1 %, и лишь 36,4 % были полностью удовлетворены протезированием (Диагр.2).

Диагр.2. Пациенты, пользующие повторно полными съёмными протезами.

Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами

1. Рекомендации

1. При сложных анатомических условиях на нижней и верхней челюсти у лиц с полной адентией рекомендуем проводить стоматологическую ортопедическую реабилитацию посредством модифицированной конструкции протеза.
2. Для повышения функциональной эффективности ортопедического лечения больных с полной адентией необходимо изучать податливость и болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.
3. При ортопедическом лечении больных с повышенной болевой чувствительностью слизистой оболочки протезного ложа рекомендуется применение эластичной подкладки.
4. Для оценки эффективности ортопедического лечения больных с использованием съемных пластиночных протезов, целесообразно в качестве объективных критериев оценивать жевательную эффективность, скорость слюноотделения и вязкость смешанной слюны (ротовой жидкости).
5. На этапах ортопедического лечения в зависимости от степени психоэмоционального напряжения рекомендуем проводить комплексное лечение: у пациентов с легкой степенью применять беседу для коррекции, а у пациентов со средней и высокой степенью - психотерапевтические и медикаментозные методы.
6. Для профилактики развития воспалительного процесса в слизистой оболочке протезного ложа в период адаптации больных к съемным пластиночным протезам рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта и протезов.
7. Данные настоящего исследования могут быть использованы в практической работе лечебных учреждений, а также при обучении студентов стоматологических факультетов и врачей в центрах последипломного образования.

1. Список литературы

1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А. и соавт./ Ортопедическая стоматология. – М.: М.: МЕДпресс-информ, 2009. – С. 75-80.
2. Алимский А.В. // Стоматология для всех. — 2001. — № 1. — С.31.
3. Аникина Н.Ю. Стоматология без конфликтов: правовые аспекты. /Н.Ю.Аникина // Стоматология для всех. 2001. - № 4. - С. 50-51.
4. Борисенко, Л.Г. Оценка эффективности программы стоматологической помощи пожилому населению Беларуси / Л.Г. Борисенко [и др.]; // Медицинский Журнал. – 2007. - № 2. – С.20-22.
5. Гаража Н. Н./ Пропедевтика ортопедической стоматологии: практическое руководство - Ставрополь: Кавказский край; 2006. – С. 106-129.
6. Гарбара М.И./ Справочник по пластическим массам, т.1-2 – М:
   1967-69.
7. Жулев, Е.Н. Методика получения функционального оттиска у больных с полной потерей зубов / Е.Н. Жулев, А.Л. Манаков // Стоматология. – 2007.- №4.-С.55-58.
8. Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. — 120 с.
9. Кондрашов В.А. II Стоматология. — 1969. —№4,— С.74—76.
10. Копейкин М.З., Мергазизов В.Н./ Ортопедическая стоматология. - М: Медицина; 2001.
11. Либеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И./ Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. – М.: Медицинское информационное агентство; 2005.
12. Материаловедение в ортопедической стоматологии – Архангельск: Северный Государственный Медицинский Университет. Кафедра ортопедической стоматологии; 2001.
13. Наумович С.А./ Ортопедическая стоматология. Протезирование пластиночными и бюгельными протезами. – Минск: БГМУ;
    2009.
14. Рубинов И. С. Физиологические основы стоматологии // М., 1965. — С. 245—279.
15. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна, Т. И. Ибрагимова. — М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005. — 400 с.
16. Савкина Н. И., Арутюнов С. Д., Царев В. Н. и соавт. // Стоматология. -2002. - № 3.
17. Танрыкулиев П. Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями. — Ашхабад: Магарыф, 1988. — 256 с.
18. Токаревич, И.В. Критический анализ жевательных проб, применяемых в отечественной стоматологии и особенности практического применения компьютерного анализа для оценки эффективности жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Труды молодых ученых 2011: сб. науч. тр. Минск: БГМУ, 2011. – С. 174–177.
19. Токаревич, И.В. Современные методики оценки функции жевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Современ. стоматология. – 2009. – № 3-4. С. 14–19.
20. Ужумецкене, И.И. Методы исследования в ортодонтии / И.И. Ужумецкене. – М.: Медицина, 1970. – 200 с.
21. Царёв В.Н., Огородников М.Ю., Сулемова Р.Х. //Стоматология - 2006г.- №3.
22. http://stom-portal.ru
23. http://ortostom.net
24. http://medlec.org
25. http://technikam.ru

Методы определения жевательной эффективности (жевательной мощности) можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.

Статические методы используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И. Агапова и И.М. Оксмана.

В таблице Н.И. Агапова за единицу функциональной эф­фективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 5).

Таблица 5

Таблица коэффициентов по Н.И. Агапову

В сумме функциональная ценность зубных рядов состав­ляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти при­равнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. В таблице Н.И. Агапова не учитываются зубы мудрости и функциональное состоя­ние оставшихся зубов.

И.М. Оксман предложил таблицу для определения жева­тельной способности зубов, в которой коэффициенты осно­ваны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, чис­ла корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и вы­носливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу же­вательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы му­дрости (четырехбугровые) – в 4 единицы. В сумме получает­ся 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов му­дрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К. Курляндский предложил еще более дета­лизированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

Описанные выше статические методы определения эф­фективности жевания или, точнее, сопротивляемости паро­донта давлению при жевании позволяют судить о функцио­нальном состоянии жевательного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов получен­ных исследований каждого отдельного зуба (гнатодинамометрии), рентгенологического или клинического. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональные возможности жевательной системы. В отдельных случаях жевательная функция может резко нарушаться при потере нескольких зубов и, наоборот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значи­тельного количества зубов. Следовательно, высокая степень приспособляемости жевательной системы, сложность взаи­модействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обра­ботке пищи, – все эти процессы практически недоступны для статического метода.

Для более точного определения функционального состо­яния зубочелюстной системы применяются функциональ­ные методы диагностики. К ним относятся жевательные пробы, мастикациография, миография, миотонометрия, электромиография, миотонодинамометрия, электромиомастикациография.

Функциональные методы определения жевательной эффек­тивности.

Эффективность функции жевания зависит от ря­да факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, пораженности зубов кариесом и его осложнениями, со­стояния пародонта и жевательных мышц, общего состояния организма, нервнорефлекторных связей, слюноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и конси­стенции пищевого комка. При патологических явлениях в полости рта (кариес и его осложнения, пародонтит и паро­донтоз, дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связа­ны с функциональной недостаточностью.

Жевательные пробы.

Проба Христенсена. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жева­тельных движений обследуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100° в течение 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверстиями разных размеров. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффективности жевания. Методика жевательной пробы Христиансена в дальней­шем была модифицирована в нашей стране С.Е. Гельманом в 1932 г.

Жевательная проба Гельмана. С.Е. Гельман предложил оп­ределять эффективность жевания не по количеству жева­тельных движений, как Христиансен, а за период времени 50 сек. Для получения жевательной пробы требуется спокой­ная обстановка. Следует подготовить расфасованный мин­даль, чашку (лоток), стакан с кипяченой водой, стеклянную воронку диаметром 15x15 см, марлевые салфетки размером 20x20 см, водяную баню или кастрюлю, металлическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом. Обследуемому дают для жевания 5 г ядер миндаля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулемы, по­сле чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеи­вается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его взвешивают и с по­мощью пропорции определяют процент нарушения эффек­тивности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жева­тельной пробы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания будет равен:

5: 100- 1,2: х;

Х = (100 1,2):5 = 24%.

Физиологическая жевательная проба по Рубинову . По мне­нию И.С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого ве­щества затрудняет акт жевания. Он считает более физиоло­гичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевыва­ют в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжевывания ядра ореха И.С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; вре­мя жевания сухаря до появления рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжевывание су­харя вызывает комплекс двигательных и секреторных рефлек­сов, способствующих лучшему усвоению пищевого комка.

Однако в проведении этих проб есть недостатки. В мето­дике Христиансена проба делается после 50 жевательных движений. Эта цифра, вне всякого сомнения, произвольна, ибо одному человеку, в зависимости от его жевательного стереотипа, необходимо для измельчения пиши 50 жева­тельных движений, а другому достаточно, например, 30. С.Е. Гельман попытался регламентировать пробу во време­ни, однако не учел то обстоятельство, что разные индивиду­умы до различной степени измельчают пищу, т.е. одни люди проглатывают более измельченную пищу, другие - менее, и это является их индивидуальной нормой. По методике И.С. Рубинова о жевательной эффективно­сти судят по времени разжевывания 0,8 г лесного ореха до появления рефлекса глотания. Эта методика лишена ука­занных выше недостатков, однако позволяет судить о вос­становлении эффективности лишь при безупречной адапта­ции к протезам.