ИСХОДНЫЕ ДЕФИНИЦИИ

Ортопедическое лечение пациента подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

Под артикуляцией понимают все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время её естественных перемещений.

Основными вариантами положений нижней челюсти, имеющими определяющее значение в клинике ортопедической стоматологии называют следующие:

А) функционального покоя;
б) функциональных окклюзий;

в) центрального соотношения или центральной окклюзии.
г) эксцентрических окклюзий, эксцентрических соотношений.

Положением функционального покоя нижней челюсти является то положение, которое она занимает, в том случае, когда мышцы, её поднимающие и опускающие, находятся в состоянии функционального покоя.

Функциональный покой - специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, возникающее после завершения жевания - глотания, разговора.

В состояние функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения разговора: счета вслух.
Этот прием используют стоматологи для определения во-первых, состояния, во-вторых, высоты функционального покоя нижней челюсти.
Высотой функционального покоя называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели пациента в положении функционального покоя нижней челюсти.

Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей - вариант артикуляции.

Функциональными окклюзиями называют положения смыкания зубов при выполнении функций откусывания, жевания и глотания.

Центральным соотношением - называют положение нижней челюсти, которое соответствует центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов.

Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, то есть при 3-й группе, или при полной адентии, при 4-й группе дефектов зубных рядов по Бетельману, более корректно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.

Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения нижней челюсти.

Центральной окклюзией - называют такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальная площадь контактов между зубами- антагонистами. В этом положении отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках.

Исходя из упомянутого определения понятия центральной оклюзии Е.И.Гаврилова и выделяют: <зубные>, <мышечные> и <суставные> признаки центральной окклюзии.

Положение центрального соотношения челюстей у пациента в клинике определяют для того, чтобы его воспроизвести между гипсовыми моделями протезных лож и зафиксировать положение в артикуляторе.

Эксцентрическими окклюзиями называют все виды окклюзий кроме центральной.

Эксцентрическими соотношениями нижней челюсти - все положения нижней челюсти кроме центрального и функционального покоя.

Прикусом называют - тип пространственного расположения зубных рядов в центральной окклюзии.

Одним из важнейших клинических этапов ортопедического лечения пациента является определение положения центральной окклюзии (ЦО) нижней челюсти пациента.

В зависимости от сложности определения положения ЦО
А.И. Бетельман выделил их четыре варианта:

При первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар зубов- антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем, а две другие, в боковых участках, из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистовили или при помощи окклюзионных оттисков;

Начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве¬олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.
И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);

Наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны (ПШ).

ПШ состоит из базиса, который может быть изготовлен из базисного воска или пластмассы и валика, который приготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.

Требования к ПШ следующие:

Базис ПШ должен плотно прилегать к рабочей поверхности модели протезного ложа;

Край базиса ПШ - не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии границами протезного ложа;

Если базис ПШ изготовлен из воска, то для верхней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска

Базисы ПШ изготовлены из воска, то они должены быть армированы проволокой с оральной поверхности;
- валик ПШ необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;

Валик ПШ следует надежно соединяться с базисом при помощи кипящего воска;

Средина дуги валика ПШ должна совпадать с вершиной альвеолярного отростка модели кроме переднегого сегмента верхней челюсти. В этом участке валик ПШ должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины альвеолярного отростка;

Высота валика ПШ в переднем сегменте должна составлять 1,5—2,0 см, в боковых — 0,8—1,0 см;

Валик верхнего ПШ в дистальных сегментах должен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.

Логическая последовательность клинических этапов определения положения центрального соотношения челюстей при 3-м и 4-м варианте расположения дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману состоит в следующем:

В самом начале определяют высоту положения ЦС;

Последовательность этапов определения положения ЦС челюстей:

Усаживают пациента в стоматологическое кресло в удобном положении.

Наносят фломастером или ручкой две точки выше и ниже ротовой щели пациента: одну на кончике носа - вторую на выступающей части подбородка.

Приводят мышцы поднимающие и опускающие нижнюю челюсть в состояние функционального равновесия. Для этого вовлекают пациента в непродолжительный разговор или просят его посчитать вслух и после этого предлагают сомкнуть губы без напряжения.

Измеряют расстояние между этими точками и таким образом определяют высоту функционального покоя нижней челюсти. Затем уменьшают эту высоту на 2,0 мм, таким образом получают высоту ЦС.

Моделируют вестибулярную поверхность валика верхнего ПШ;

Определяют расположение уровня протетической поверхности валика верхнего ПШ;

Моделируют протетическую поверхность валика верхнего ПШ;

Контролируют расположение протетической поверхности при помощи двух шпателей, или линейки Сапожникова, или аппарата Ларина, или аппарата Змиева;

Получают отпечаток протетической поверхности валика верхнего прикусного шаблона на валике нижнего ПШ;

Корректируют высоту валика нижнего ПШ под контролем высоты положения ЦС;

Моделируют вестибулярную поверхность валика нижнего ПШ;

Определяют и фиксируют положение ЦС челюстей при помощи
ПШ;

Определяют и чертят на вестибулярных поверхностях валиков ПШ линий: косметического центра лица, улыбки, клыков;

Подбирают материал, цвет, фасон зубов для съемных пластиночных протезов или цвет облицовки несъемной конструкции.

Рентгенография с использованием контрастных веществ

В стоматологии метод используется при проведении сиалографии - обследование протоков слюнных желез, которые наполняют йодсодержащими препаратами.

ортопедическая стоматология жевательная эффективность

Ангиография-метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы. В случае обследования артерий - артериография, в случае обследования вен - венография.

Исследование состояния жевательного аппарата

Абсолютная жевательная сила, жевательное давление и жевательная эффективность

Абсолютной жевательной силой в физиологии называют силу, которую могут развить жевательные мышцы при условии максимального сокращения.

Жевательный давление - часть жевательной силы, которая может

быть реализована в каком-то участке зубочелюстной системы.

Жевательная эффективность -результат работы жевательного аппарата в единицу времени, который выражается в процентах.

Статические методы определения жевательной эффективности

Жевательная эффективность измеряется в процентах от эффективности интактной зубочелюстной системы, принимается за 100. Многие ученые начали работать над определением постоянных величин для расчета жевательного давления отдельных зубов.

За основу расчетов были взяты жевательное давление слабого зуба зубочелюстной системы - бокового резца.

Кроме того, учитывали величину жевательной и режущей поверхностей, количества корней, толщины и длины этих корней, количества бугорков подобное.

Н.И. Агапов (1927) учел все эти показатели, взяв жевательную эффективность всего аппарата за 100%, и вычислил жевательный давление каждого зуба в процентах, получив таким образом жевательную эффективность путем добавления жевательных коэффициентов всех зубов.

Позже Н.И. Агапов внес поправку для уточнения определения жевательной эффективности, то есть в расчет принимаются только те зубы, которые имеют антагонистов.

Зубы, не имеющие антагонистов, не участвуют в акте жевания. Поэтому подсчет должен вестись не по количеству зубов, а по количеству пар зубов-антагонистов. Если на верхней челюсти сохранены все зубы, а на нижней они полностью утрачены, то, используя поправку М.И. Агапова, жевательная эффективность в данном случае будет равна 0. Предложенный метод имеет ряд серьезных недостатков, которые были ликвидированы И.М. Оксманом в 1940 году в предложенном методе определения жевательной эффективности для верхней и нижней челюстей.

Метод, предложенный И.М. Оксманом, учитывает не только функциональную ценность зубов, которые потеряны, но и функциональное состояние зубов, которые сохранились. Учитывается также и подвижность зубов. Зубы с первой степенью подвижности считаются нормальными, со вторым - как имеющие сохранили 50% жевательной ценности, и зубы с подвижностью третьей степени - как отсутствуют. Кроме того, И.М. Оксман начал учитывать на челюстях и зубы мудрости.

Вычисления жевательной эффективности по Н.И. Оксману сравнению с методом М.И. Агапова является более эффективным и информативным.

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта , а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты , флюороз , кислотный некроз и патологическая стираемость ; травма-острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова). .3) полная адентия : степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

Вкладка , винир из какого материала и на какой зуб;

Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;

Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;

Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;

Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;

Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литыекламмера , вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;

Возможны другие виды конструкций с указание вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Ф. И.О. Иванов В.П.

Год рождения. 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания , эстетики.

Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит , туберкулез, сифилис , ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.

Исследование ВНЧС : наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Объективные данные

П

R

П

П

П

П

П

Осмотр СОПР : слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

Интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.

- пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссиязондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса : фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.

Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.

Дополнительные методы обследования:

От 5.07.2010. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического апекса, на всем протяжении.

Или по И.М. Оксману

зубы									всего
В/Ч									25%
Н/Ч									25%

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 1\2 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

ДНЕВНИК

Дата	Объем выполненной работы	Подпись руководителя
5.07.2010	обследование, оформление документаций. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой.
6.07.2010	проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji».
7.07.2010	под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракциооной нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиса «Hydrogum soft
8.07.2010	определение и фиксация центральной окклюзии.
10.07.2010	проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А.
12.07.2010	проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji». Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов.

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

Домашнее задание для уяснения темы занятия.

Вопросы для самоподготовки:

Что входит в понятие медицинская документация?

Что входит в понятие история болезни?

Порядок ведения амбулаторной карты?

Особенности сбора жалоб, анамнеза, изучение общего соматического состояния?

Особенности проведения внешнего осмотра?

Особенности проведения осмотра собственно полости рта?

Особенности проведения дополнительных методов обследования?

Диагноз, особенности его постановки?

Тестовые задания:

Исходный тестовый контроль знаний

Вариант 1

1. СИСТЕМУ, УЧЕТНО-ОТЧЕТНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЗАПИСИ И АНАЛИЗА ДАННЫХ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЛИЦ И ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ, ОБЪЕМ, СОДЕРЖАНИЕ И КАЧЕСТВО ОКАЗЫВАЕМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НАЗЫВАЮТ:

1) ортопедической стоматологией;

2) профилактикой;

3) медицинской статистикой;

Медицинской документацией.

2. В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПАЦИЕНТЫ ПРЕДЪЯВЛЯЮТ ЖАЛОБЫ НА:

1) наличие полости в зубе;

2) боли в зубе под коронкой;

3) боль в зубе при приеме сладкого;

Ночные боли в зубе.

3. ПРИ ВЫЯСНЕНИИ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ОТМЕЧАЮТ:

1) жалобы пациента;

2) с чем пациент связывает развитие заболевания;

3) аллергологический анамнез ;

Методы определения жевательной эффективности (жевательной мощности) можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.

Статические методы используются при непосредственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И. Агапова и И.М. Оксмана.

В таблице Н.И. Агапова за единицу функциональной эф­фективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 5).

Таблица 5

Таблица коэффициентов по Н.И. Агапову

В сумме функциональная ценность зубных рядов состав­ляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти при­равнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. В таблице Н.И. Агапова не учитываются зубы мудрости и функциональное состоя­ние оставшихся зубов.

И.М. Оксман предложил таблицу для определения жева­тельной способности зубов, в которой коэффициенты осно­ваны на учете анатомо-физиологических данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, чис­ла корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и вы­носливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу же­вательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы му­дрости (четырехбугровые) – в 4 единицы. В сумме получает­ся 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов му­дрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К. Курляндский предложил еще более дета­лизированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

Описанные выше статические методы определения эф­фективности жевания или, точнее, сопротивляемости паро­донта давлению при жевании позволяют судить о функцио­нальном состоянии жевательного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов получен­ных исследований каждого отдельного зуба (гнатодинамометрии), рентгенологического или клинического. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональные возможности жевательной системы. В отдельных случаях жевательная функция может резко нарушаться при потере нескольких зубов и, наоборот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значи­тельного количества зубов. Следовательно, высокая степень приспособляемости жевательной системы, сложность взаи­модействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обра­ботке пищи, – все эти процессы практически недоступны для статического метода.

Для более точного определения функционального состо­яния зубочелюстной системы применяются функциональ­ные методы диагностики. К ним относятся жевательные пробы, мастикациография, миография, миотонометрия, электромиография, миотонодинамометрия, электромиомастикациография.

Функциональные методы определения жевательной эффек­тивности.

Эффективность функции жевания зависит от ря­да факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, пораженности зубов кариесом и его осложнениями, со­стояния пародонта и жевательных мышц, общего состояния организма, нервнорефлекторных связей, слюноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и конси­стенции пищевого комка. При патологических явлениях в полости рта (кариес и его осложнения, пародонтит и паро­донтоз, дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связа­ны с функциональной недостаточностью.

Жевательные пробы.

Проба Христенсена. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жева­тельных движений обследуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100° в течение 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверстиями разных размеров. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффективности жевания. Методика жевательной пробы Христиансена в дальней­шем была модифицирована в нашей стране С.Е. Гельманом в 1932 г.

Жевательная проба Гельмана. С.Е. Гельман предложил оп­ределять эффективность жевания не по количеству жева­тельных движений, как Христиансен, а за период времени 50 сек. Для получения жевательной пробы требуется спокой­ная обстановка. Следует подготовить расфасованный мин­даль, чашку (лоток), стакан с кипяченой водой, стеклянную воронку диаметром 15x15 см, марлевые салфетки размером 20x20 см, водяную баню или кастрюлю, металлическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом. Обследуемому дают для жевания 5 г ядер миндаля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный миндаль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. В ту же чашку добавляют 8-10 капель 5% раствора сулемы, по­сле чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеи­вается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его взвешивают и с по­мощью пропорции определяют процент нарушения эффек­тивности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жева­тельной пробы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания будет равен:

5: 100- 1,2: х;

Х = (100 1,2):5 = 24%.

Физиологическая жевательная проба по Рубинову . По мне­нию И.С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого ве­щества затрудняет акт жевания. Он считает более физиоло­гичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевыва­ют в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжевывания ядра ореха И.С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; вре­мя жевания сухаря до появления рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжевывание су­харя вызывает комплекс двигательных и секреторных рефлек­сов, способствующих лучшему усвоению пищевого комка.

Однако в проведении этих проб есть недостатки. В мето­дике Христиансена проба делается после 50 жевательных движений. Эта цифра, вне всякого сомнения, произвольна, ибо одному человеку, в зависимости от его жевательного стереотипа, необходимо для измельчения пиши 50 жева­тельных движений, а другому достаточно, например, 30. С.Е. Гельман попытался регламентировать пробу во време­ни, однако не учел то обстоятельство, что разные индивиду­умы до различной степени измельчают пищу, т.е. одни люди проглатывают более измельченную пищу, другие - менее, и это является их индивидуальной нормой. По методике И.С. Рубинова о жевательной эффективно­сти судят по времени разжевывания 0,8 г лесного ореха до появления рефлекса глотания. Эта методика лишена ука­занных выше недостатков, однако позволяет судить о вос­становлении эффективности лишь при безупречной адапта­ции к протезам.

Статические методы определения жевательной эффективности используются при непосредственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каждого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.
В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).
В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

Таблица коэффициентов зубов по Н.И.Агапову

Зубы верхней и нижней челюстей								Сумма в единицах
Коэффициенты (в единицах)

И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в ко¬торой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принима¬ются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) - в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.
С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить по¬правку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по¬движности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с ос¬трыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.
Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта ре¬зервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис¬лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе - для зу-бов верхней челюсти, в знаменателе - для зубов нижней челюсти. Примером могут слу¬жить две следующие зубные формулы:

80004321
87654321

12300078
12345678

80004321
00004321

12300078
12300078

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются ре¬зервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.
При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой че¬люсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.
Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, кото¬рая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схе¬му-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи-ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.